各盟市医疗保障局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局，自治区医疗保险服务中心、异地就医结算中心：

　　 

　　

　　为推动基本医疗保险自治区级统筹，建立公平统一的门诊慢特病保障制度，内蒙古自治区医疗保障局制定了《内蒙古自治区基本医疗保险门诊慢特病管理试行办法》，现印发给你们，各地要结合实际贯彻落实。工作中加强政策宣传，准确解读，合理引导预期，遇有重大问题及时上报。

　　 

　　

　　内蒙古自治区医疗保障局

　　2026年1月9日

　　 

　　

　　（此件公开发布）

　　

　　

　　内蒙古自治区基本医疗保险门诊慢特病管理试行办法

　　

　　

　　第一章 总 则

　　

　　

　　 第一条 根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《国家医疗保障局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《国家医疗保障局办公室关于加强门诊慢性病和特殊疾病医保管理服务工作的通知》（医保办发〔2024〕31号）等文件要求，坚持以铸牢中华民族共同体意识为工作主线，以建立公平统一的门诊慢特病保障制度为目标，按照尽力而为、量力而行、立足现状、规范统一、动态调整、强化管理的原则，制定本办法。

　　 

　　

　　 第二条 本办法适用于参加自治区职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的人员。

　　 

　　

　　 第三条 本办法中的门诊慢特病是指经过认定、备案，由职工医保或居民医保基金按规定支付的适合长期在门诊治疗的疾病。

　　 

　　

　　 第四条 自治区医疗保障部门负责完善门诊慢特病待遇保障政策，加强指导和监督。各地医疗保障部门负责辖区内门诊慢特病管理的组织实施。各级医疗保障经办机构负责具体经办，包括定点医药机构的协议管理、认定备案管理、医保费用结算和基金使用管理、信息统计分析等工作。

　　 

　　

　　第二章 病种目录

　　

　　

　　 第五条 根据各地现有门诊慢特病病种和疾病谱特点，结合待遇享受、基金支出、普通门诊统筹保障等情况，经专家遴选论证，将临床诊断明确、临床路径清晰、病情相对稳定、享受人数多、需在门诊长期治疗且治疗费用较高的病种，纳入自治区门诊慢特病病种范围。具体包括自治区统一病种和过渡期病种两类。

　　 

　　

　　（一）自治区统一病种。将原有自治区范围内覆盖面广、待遇享受人数多、医疗费用较高的慢特病病种，纳入自治区统一病种管理，包括恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症、器官移植抗排异治疗、重症精神症、血友病、肝硬化、病毒性肝炎、肺动脉高压、帕金森综合征、系统性红斑狼疮10个病种。

　　 

　　

　　（二）过渡期病种。除自治区统一病种外，设置过渡期病种。各地根据基金支撑能力、门诊保障水平和疾病谱、发病率等情况，在过渡期病种范围内自行确定。在确定慢特病病种时要充分考虑与普通门诊统筹等门诊保障政策的衔接，避免过度保障。

　　 

　　

　　不属于自治区门诊慢特病病种范围的，按照“老人老办法”对已认定的患者待遇予以保留，不再新增人员，保留期及退出程序由各地根据实际确定。

　　 

　　

　　（三）病种的动态调整。门诊慢特病病种实施动态调整。各地在运行过程中有新增病种需求的，应提供发病率、患病人数、基金运行等测算情况，自治区医疗保障局按年度组织专家评估论证。原则上，基本医保基金累计结余不足，或当期已经出现赤字、预计出现赤字的地区，不得出台扩张病种范围、提升保障待遇等增支性政策。

　　 

　　

　　（四）病种编码的对照维护。各地要对照门诊慢特病病种国家标准编码，做好新旧慢特病病种编码对照、系统更新维护和数据治理等工作。

　　 

　　

　　第三章 待遇保障

　　

　　

　　 第六条 自治区医疗保障局综合各地原有待遇支付标准和基金支出情况，合理设置门诊慢特病统筹基金起付标准、支付比例和年度最高支付限额，并动态调整。参保人员享受两种以上病种待遇的，执行一个最低起付标准，报销比例及最高支付限额分别计算，年度支付限额与住院合并计算。参照住院管理的门诊慢特病病种发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险统筹基金支付后，按规定纳入职工大额医疗费用补助（大病保险）、城乡居民大病保险、医疗救助等保障范围。

　　 

　　

　　 第七条 参照住院管理以外的病种，自认定之日起，按实际可享受待遇月份计算当年基本医疗保险基金支付限额。

　　 

　　

　　 第八条 门诊慢特病支付范围要按照国家和自治区基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录范围执行。对认定的慢特病患者发生的符合该疾病相关检查、检验、药品、治疗、耗材等政策范围内门诊医疗费用，由医保基金按比例支付。各地不得制定门诊慢特病支付目录或扩大支付范围。

　　 

　　

　　 第九条 门诊慢特病待遇与普通门诊统筹、门诊特殊用药可同时享受。

　　 

　　

　　 第十条 取得门诊慢特病待遇资格的参保人员在各地协议管理的门诊慢特病定点医药机构就医购药，按规定享受门诊慢特病待遇。原则上参保患者每个病种可选择两家备案结算医药机构。鼓励各地创新门诊慢特病医保支付方式，可试行门诊慢特病按人头付费。

　　 

　　

　　第四章 认定备案管理

　　

　　

　　 第十一条 自治区医疗保障局组织医疗领域专家论证形成《内蒙古自治区基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》。

　　 

　　

　　 第十二条 各地可按照布局均衡、总量控制、资质匹配、自愿申请、从严把关、谁认定谁负责的原则，委托符合条件的二级及以上公立定点医疗机构（以下简称认定机构）开展认定工作，旗县（区）无二级及以上公立定点医疗机构的，可根据实际选择本地范围内具备认定能力的公立定点医疗机构开展认定工作，认定机构名单要及时向社会公布。

　　 

　　

　　 第十三条 参保人员自愿向具有资质的认定机构提出认定申请。符合认定条件的，由认定医师填写《基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定表》并签章。

　　 

　　

　　 申报时应携带下列资料：

　　 

　　

　　 1.有效身份证件、医保电子凭证或《社会保障卡》；

　　 

　　

　　 2.门诊病历资料或检查资料，必要时提供住院病历复印件等医学证明资料；

　　 

　　

　　 3.诊断证明。

　　 

　　

　　 第十四条 各地按照本办法，结合实际组织开展认定工作，对已享受慢特病待遇但与本办法认定标准不符的患者可按“老人老办法”予以保留。

　　 

　　

　　 第十五条  参保人员原则上应在参保地有资质的认定机构申请办理慢特病认定。各地要强化信息互联互通，参保人员在自治区范围内各地正常转移接续，自治区统一病种实行资格互认。

　　 

　　

　　 各级医疗保障部门要积极拓展线上渠道，为异地安置及偏远地区等人群提供多样化服务。  

　　 

　　

　　第五章 就医管理服务

　　

　　

　　 第十六条  建立门诊慢特病暂停和退出机制。对已认定的门诊慢特病人员，存在以下情况的暂停门诊慢特病待遇资格：1.复审年限到期后因本人原因未进行复审的；2.连续12个月无购药或治疗记录的。待遇资格暂停后，患者本人可凭相关诊断材料到具有资质的认定机构重新提出申请。

　　 

　　

　　 存在以下情况的取消门诊慢特病待遇资格：1.经审查不符合门诊慢特病准入标准和条件的；2.已经治愈或不需要继续治疗的；3.患者存在欺瞒、弄虚作假获取门诊慢特病资格的；4.存在其他违规使用医保基金行为的。参保人对资格处理决定有异议的，可在取消之日起15日内向参保地医疗保障经办机构申请复核。

　　 

　　

　　 第十七条  参保人员门诊慢特病治疗开具处方时，处方量按照国家和自治区处方管理规定执行。接诊医师根据门诊慢特病特点及诊疗需要，可按规定为符合条件的患者开具长期处方。

　　 

　　

　　 第十八条  门诊慢特病实行定点管理，各地要完善定点医药机构准入退出标准，并按照法律法规和医保服务协议进行管理，及时向社会公布定点医药机构名单。符合条件的医药机构申请成为门诊慢特病定点医药机构的，严格执行医保政策和服务协议规定，配备配全慢特病相关药品，按照诊疗规范对症施治、合理用药，严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为。同时，要为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。

　　 

　　

　　 第十九条  对因治疗需求变化需要变更定点医药机构的，参保人员应向参保地医疗保险经办机构提出申请。

　　 

　　

　　 参保人员参保类别发生变化时，应同时在认定机构进行门诊慢特病备案信息变更，起付线和报销比例从次月起按新参保类别重新计算。

　　

　　

　　第六章 基金监督管理

　　

　　

　　 第二十条  认定机构和定点医药机构要严格待遇准入和就医购药服务管理，加强身份核验，防范冒名就医、虚假材料认定等违规行为，对以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的，按照有关规定处理。

　　 

　　

　　 第二十一条  自治区医疗保障局依托全国统一的医保信息平台优化自治区门诊慢特病管理服务功能，各地要不断丰富本地化门诊慢特病管理应用场景，监督各定点医药机构严格执行临床诊疗规范，加强大数据实时动态智能监管，强化慢特病大数据筛查、智能监管模型等信息化手段，定期开展不合理违规行为的统计分析、事前智能审核、全过程监测预警，及时发现违规线索，并对违法违规的医药机构和人员依法依规进行处理。

　　 

　　

　　 第二十二条  各地医疗保障部门要定期对所属区划医疗机构门诊慢特病认定、医药机构服务管理等情况进行抽查。经核实不符合认定备案条件的，由备案该病种的定点医疗机构及时终止相应的门诊慢特病待遇，待遇享受期间所产生的门诊慢特病诊疗费用，由认定机构全部承担。

　　 

　　

　　第七章 附 则

　　

　　

　　 第二十三条 本办法自2027年1月1日起执行。各地要完善相关政策措施，向自治区医疗保障局备案后实施。有条件的地区可先行先试。

　　 

　　

　　 第二十四条  本办法由内蒙古自治区医疗保障局负责解释。执行期间，如遇国家政策调整，从其规定。

　　 

　　

　　内蒙古自治区基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准

　　

　　

　　一、恶性肿瘤门诊治疗

　　

　　

　　 病种范围：经三级及以上医疗机构确诊为恶性肿瘤，包括血液系统肿瘤（包括但不限于白血病）、淋巴瘤、骨髓瘤以及参照恶性肿瘤治疗方案治疗的良性肿瘤（包括但不限于神经系统良性肿瘤、胸腺瘤等），同时至少需要进行放化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗、镇痛治疗、抗血管治疗、介入治疗等其中一种方式治疗的。

　　 

　　

　　 认定标准：由三级医疗机构的肿瘤相关科室或者血液科确诊为恶性肿瘤，同时有病理学检查（或骨髓穿刺）或影像学检查及相关化验辅助证明；或者参照恶性肿瘤相关治疗方案进行治疗的良性肿瘤。对于因病灶位置限制等原因无法获取病理活检，但有骨髓穿刺或影像学检查及相关化验辅助证明并有临床特征，需要进行恶性肿瘤治疗的，也予以认定。其他特殊情况（如MDS）需要门诊放化疗的疾病，可由各统筹地区医疗保障经办机构审核认定。

　　 

　　

　　骨髓增生异常综合征（MDS）

　　 

　　

　　持续4个月一系或多系血细胞减少（如检出原始细胞增多或MDS相关细胞遗传学异常，无需等待可诊断MDS），排除其他可导致血细胞减少和发育异常的造血及非造血系统疾病，同时满足以下条件之一：

　　 

　　

　　1.发育异常：骨髓涂片中红细胞系、粒细胞系、巨核细胞系发育异常细胞的比例≥10%；

　　 

　　

　　2.环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例≥15%，或≥5%且同时伴有SF3B1突变；

　　 

　　

　　3.原始细胞：骨髓涂片原始细胞达5%～19%（或外周血涂片2%～19%）；

　　 

　　

　　4.常规核型分析或FISH检出有MDS诊断意义的染色体异常。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　二、尿毒症

　　

　　

　　因急慢性肾功能衰竭等原因，经肾内科或血液净化专业主任医师或副主任医师评估，需要门诊进行血液透析、腹膜透析或两种方式相结合透析治疗，同时符合以下条件之一：

　　 

　　

　　1.经二级及以上医疗机构确诊，患有原发性或继发性肾脏疾病eGFR<15ml/min（或GFR<15ml/min·1.73㎡）;

　　 

　　

　　2.实验室检查达到以下指标:血BUN≥20mmol/L或血Cr≥450μmol/L，并且伴有下列严重并发症之一：严重心力衰竭、严重营养不良、严重高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）、尿毒症脑病；

　　 

　　

　　3.若eGFR≥15ml/min（或GFR≥15ml/min·1.73㎡），但病情或并发症严重，经评估确需透析治疗，且每周实际透析不少于1次。

　　 

　　

　　复审年限：长期

　　 

　　

　　三、器官移植抗排异治疗

　　

　　

　　包括心、肝、肺、肾、骨髓及肝肾联合等器官移植的抗排异治疗。由具备器官移植手术资质的医疗机构出具诊断证明或病历文书即予以认定，或者完成器官移植手术且仍存留体内需要抗排异治疗，预防发生严重的排异反应的。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　四、重症精神症

　　

　　

　　病种范围:包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病（持久的妄想性障碍）、双相（情感）障碍、心境[情感]障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神和行为障碍、器质性精神障碍、难治性强迫障碍等严重精神障碍。

　　 

　　

　　应同时符合以下2条：

　　 

　　

　　1.经公立三级医疗机构精神科或三级精神专科医疗机构确诊，符合上述6类精神疾病的诊断标准（ICD-10）；

　　 

　　

　　2.公立三级医疗机构精神科或三级精神专科医疗机构住院治疗或门诊系统治疗（治疗记录>4次/年）。

　　 

　　

　　复审年限：长期

　　 

　　

　　五、血友病

　　

　　

　　根据凝血因子Ⅷ、Ⅸ活性水平（IU/dl）及出血症状分为轻、中、重三个不同类别，经三级医疗机构确诊并予以分型。

　　 

　　

　　轻型：因子活性水平>5%至40%，大手术或外伤可导致严重出血，罕见自发性出血；

　　 

　　

　　中型：1%≤因子活性水平≤5%，小手术或外伤可导致严重出血；偶有自发出血；

　　 

　　

　　重型：因子活性水平＜1%，肌肉或关节自发出血。

　　 

　　

　　复审年限：长期

　　 

　　

　　六、肝硬化失代偿期

　　

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊为肝硬化，符合以下条件之一：

　　 

　　

　　1.既往出现以下任意并发症：如腹水、脾大、脾功能亢进、食管胃静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征、脓毒症等；

　　 

　　

　　2.影像学检查及实验室检查提示存在门静脉高压或肝功能减退（白蛋白＜30g/L或总胆红素＞34μmol／L或凝血酶原活动度＜60%）。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　七、病毒性肝炎

　　

　　

　　包括慢性乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎。

　　 

　　

　　（一）慢性乙型病毒性肝炎

　　 

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊，需要长期治疗。包括口服核苷（酸）类似物及干扰素治疗者，符合下列一条：

　　 

　　

　　1.初治患者是指无论ALT水平高低（除外第一小条），同时符合下列之一：

　　 

　　

　　（1）血清 HBV-DNA 阳性，ALT持续异常（>ULN），且排除其他原因所致者；

　　 

　　

　　（2）血清 HBV-DNA 阳性，有乙型肝炎肝硬化家族史或 HCC 家族史；

　　 

　　

　　（3）血清 HBV-DNA 阳性，年龄>30岁；

　　 

　　

　　（4）血清 HBV-DNA 阳性，无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）（B1）； 

　　 

　　

　　（5）血清 HBV-DNA 阳性，HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）；

　　 

　　

　　（6）初治确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBV-DNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗。

　　 

　　

　　2.经治患者血清 HBV-DNA 阳性或者阴性，表面抗原（HBsAg）阳性，提供正在治疗的证据（病历或诊断书）。

　　 

　　

　　3.慢性乙型病毒性肝炎相关特殊人群需进行抗病毒治疗的。（特殊人群指：应用化学治疗、靶向治疗和免疫抑制剂治疗的HBV感染患者；妊娠中晚期HBV-DNA定量>2x105 IU/m1；HBV和HCV合并感染者，需要抗丙肝病毒治疗的患者；HBV和HIV合并感染者；乙肝相关肝硬化、肝癌、肝衰竭、肝移植、出现HBV感染肝外表现者；其他经过临床研判，需启动抗乙肝病毒治疗者）。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　（二）丙型病毒性肝炎

　　 

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊为慢性丙型病毒性肝炎，HCV RNA检测结果为阳性，且正在治疗的（至停药后的半年）。

　　 

　　

　　复审年限：1年

　　 

　　

　　八、原发性肺动脉高压

　　

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊为原发性肺动脉高压，同时满足以下条件：

　　 

　　

　　1.心脏彩超提示肺动脉收缩压≥40mmHg；

　　 

　　

　　2.右心导管检查测得肺动脉平均压≥20mmHg，肺血管阻力≥2wood单位。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　九、帕金森综合征

　　

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊帕金森综合征或帕金森病，同时具备以下3条：

　　 

　　

　　1.病程缓慢、病因不明；

　　 

　　

　　2.具有运动迟缓、肌强直、静止性震颤、姿势步态障碍四联征中至少两项（运动迟缓必备）；

　　 

　　

　　3.需要抗帕金森药物长期治疗。

　　 

　　

　　复审年限：5年

　　 

　　

　　十、系统性红斑狼疮

　　

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊，具有颧部红斑、盘状红斑、光敏感等一项临床表现，并符合以下条件之一：

　　 

　　

　　1.出现口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、胃肠道受累等症状之一；

　　 

　　

　　2.出现精神系统或神经系统症状；

　　 

　　

　　3.血液系统异常（贫血、白细胞减少、血小板减少之一）；

　　 

　　

　　4.免疫系统异常（抗ds—DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或狼疮抗凝物，或抗心磷脂抗体阳性，或抗β2—GP1阳性）；

　　 

　　

　　5.狼疮肾炎；

　　 

　　

　　6.抗核抗体阳性。

　　 

　　

　　复审年限：5年

　　 

　　

　　十一、脑血管病后遗症

　　

　　

　　包括脑出血、脑梗死（塞）和蛛网膜下腔出血（不含腔隙性脑梗死）。

　　 

　　

　　急性期发病6个月之后，经二级及以上医疗机构确诊并有影像学支持的脑出血、脑梗死（塞）或蛛网膜下腔出血诊断（含腰穿后诊断）或影像学检查提供与症状相应的病灶诊断，同时应有下列情形之一：

　　 

　　

　　1.肢体偏瘫中一个部位肌力≤3级;或对侧偏瘫（对侧上下肢肌力≤4级）、单瘫（单肢肌力≤3级）、四肢瘫（四肢肌力≤4级）；

　　 

　　

　　2.共济失调或出现椎体外系反应症状；

　　 

　　

　　3.语言障碍类型为运动性失语、感觉性失语或混合性失语；

　　 

　　

　　4.吞咽困难，需鼻饲流食；

　　 

　　

　　5.视力障碍程度为皮质盲；

　　 

　　

　　6.智能障碍伴强哭强笑或交流困难，影响生活能力；

　　 

　　

　　7.蛛网膜下腔出血介入或者手术治疗，颅内动脉支架术后。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　十二、高血压合并并发症

　　

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊为高血压，且有心、肾、眼底、颈动脉等器官损害的合并症之一：

　　 

　　

　　1.心脏损害须符合以下条件之一：

　　 

　　

　　（1）室间隔或左室后壁厚度大于12mm，或者左心室舒张末内径（LVDd）男性大于55mm、女性大于50mm，或者心功能EF<50%；

　　（2）冠脉检查提示冠状动脉粥样硬化；

　　 

　　

　　2.肾脏损害须符合以下条件之一：

　　 

　　

　　（1）尿常规检查中，不同时间点至少两次尿蛋白+（排除泌尿系感染）；

　　 

　　

　　（2）尿蛋白定量>300mg/24小时或尿白蛋白/肌酐比（ACR)>300mg/g（排除泌尿系感染）；

　　 

　　

　　（3）肾组织活检证实为高血压肾病；

　　 

　　

　　（4）eGFR<60ml/min。

　　 

　　

　　3.眼底损害须符合以下条件：

　　 

　　

　　眼底动脉硬化，排除其他（非高血压）原因造成的眼底损害。

　　 

　　

　　4.颈动脉狭窄（狭窄≥50%）。

　　 

　　

　　复审年限：5年

　　 

　　

　　十三、布鲁氏菌病

　　

　　

　　限于布鲁氏菌病并发症或慢性（12个月以上）布鲁菌病，经二级及以上医疗机构确诊，需要长期治疗。

　　 

　　

　　1.必要条件：

　　 

　　

　　（1）试管凝集实验（SAT）滴度1:100++及以上，或者病程持续时间一年以上仍有症状或患者有以上临床表现者滴度为1:50++及以上；

　　 

　　

　　（2）从病人血液、骨髓、其他体液及排泄物等培养出布鲁氏菌；

　　 

　　

　　（3）补体结合试验（CFT）滴度为1:10++及以上；

　　 

　　

　　（4）抗人免疫球蛋白试验（Coomb’s）滴度为1:400++及以上；

　　 

　　

　　（5）病人血液、骨髓、其他体液应用聚合酶联反应（PCR）、二代测序（NGS）等提示布鲁氏菌阳性。

　　 

　　

　　2.参考条件：

　　 

　　

　　（1）病程超过一年，仍有布鲁菌病相关的临床表现；

　　 

　　

　　（2）有合并症且需要延长治疗时间的患者，如合并泌尿生殖系统损害（如睾丸炎、卵巢炎等）、神经系统损害（包括中枢、外周神经系统）、心血管系统（如心内膜炎、瓣膜疾病等）、运动系统（如脊柱炎、脊髓炎、关节炎、骨质破坏等）及其他系统损害。

　　 

　　

　　准入条件：必要条件一条+参考条件一条

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　十四、类风湿性关节炎

　　

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊，符合1987年美国风湿病学会（ACR)制定的RA分类标准或2010年ACR/Eular制定的RA分类标准，使用类风湿性关节炎积分评定表，积分应达到6分及以上，同时满足以下条件之一：

　　 

　　

　　1.炎症指标升高：血沉和（或）CRP高于正常值上限；

　　 

　　

　　2.超声或MRI发现骨侵蚀、滑膜病变或放射学检查发现骨质疏松、骨侵蚀之一改变。

　　 

　　

　　复审年限：5年

　　 

　　

　　十五、结核

　　

　　

　　包括耐药性结核病、结核病（非耐药）。

　　 

　　

　　（一）耐药性结核病

　　 

　　

　　包括利福平耐药、单耐药、多耐药、耐多药、准广泛耐药、广泛耐药结核病，经二级及以上医疗机构确诊。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　（二）结核病（非耐药）

　　 

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊，符合以下条件之一即可认定：

　　 

　　

　　1.病原学阳性，以下三条符合一项即可：（1）涂片显微镜检查阳性；（2）结核分枝杆菌培养阳性；（3）结核分枝杆菌核酸检测阳性；

　　 

　　

　　2.病理学或病原学检查以下三条符合一项即可：（1）结核病病理改变，符合结核病病理学特征；（2）组织或其他标本病理抗酸染色阳性；（3）结核分枝杆菌核酸检测阳性；

　　 

　　

　　3.痰涂片阴性同时符合以下两条，并经过抗结核试验治疗有效的结核病患者：（1）影像学检查（CT、B超、彩超等）符合结核特点，和/或有临床结核中毒症状；（2）结核菌素皮肤试验中度阳性（强阳性）或γ—干扰素释放试验阳性或结核分枝杆菌抗体阳性（弱阳性）；

　　 

　　

　　4.结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、泌尿系统结核、皮肤结核、骨结核、淋巴结核及其他系统常见的需在结核病定点医疗机构治疗的结核病。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　十六、再生障碍性贫血

　　

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊，同时符合以下所有条件：

　　 

　　

　　1.血常规：≥一系血细胞减少，网织红细胞百分数小于0.01，淋巴细胞比例升高；

　　 

　　

　　2.骨髓常规检查报告：一处或多部位骨髓增生减低或重度减低；

　　 

　　

　　3.骨髓病理检查报告须具备以下情形之一：（1）骨髓全切片增生减低；（2）骨髓小粒空虚；（3）造血组织减少；（4）非造血细胞比例增高；（5）巨核细胞明显减少或缺如；（6）红系、粒系细胞明显减少；

　　 

　　

　　4.能排除其他引起全血细胞减少的疾病。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　十七、癫痫病

　　

　　

　　出现癫痫症状，经二级及以上医疗机构确诊，符合以下情况之一即可认定：

　　 

　　

　　1.至少两次间隔>24小时的非诱发性（或反射性）发作；

　　 

　　

　　2.诊断某种癫痫综合征，需要用药治疗的；

　　 

　　

　　3.一次非诱发性（或反射性）发作，存在无法去除诱因的继发性癫痫；

　　 

　　

　　4.脑电图提示痫性放电。

　　 

　　

　　复审年限：5年

　　 

　　

　　十八、慢性肺源性心脏病

　　

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊为慢性肺源性心脏病。

　　 

　　

　　1.患者有慢阻肺或慢性支气管炎、肺气肿病史或其他胸肺疾病等病史（原发于肺血管的疾病如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史）；

　　 

　　

　　2.存在活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降；

　　 

　　

　　3.出现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象。

　　 

　　

　　4.心电图、X线胸片有提示肺心病的征象；

　　 

　　

　　5.超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象。

　　 

　　

　　符合1-4条中的任一条加上第5条，并除外其他疾病所致右心改变（如风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病)即可诊断为慢性肺源性心脏病。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　十九、糖尿病合并并发症

　　

　　

　　经二级及以上医疗机构诊断符合糖尿病诊断标准，且存在心、肾、眼、周围神经等血管病变或肢端坏疽之一：

　　 

　　

　　1.糖尿病周围神经病变

　　 

　　

　　肌电图提示感觉或运动神经传导速度减慢，神经传导速度下降幅度达30%及以上。

　　 

　　

　　2.糖尿病视网膜病变

　　 

　　

　　非增殖期中度以上视网膜病变。

　　 

　　

　　3.糖尿病合并冠心病须具备以下条件之一：

　　 

　　

　　（1）冠脉造影提示左主干病变（血管狭窄≥50%），或单支（前降支、回旋支、右冠状动脉）血管狭窄≥70%；

　　 

　　

　　（2）心功能EF<50%；

　　 

　　

　　（3）经皮冠状动脉介入治疗或外科搭桥术后。

　　 

　　

　　4.糖尿病肾病须具备以下条件之一：

　　 

　　

　　（1）尿常规检查中，不同时间点至少两次尿蛋白++（排除泌尿系感染）；

　　 

　　

　　（2）尿蛋白定量大于300mg/24小时或尿白蛋白/肌酐比（ACR）大于30mg/g（排除泌尿系感染）；

　　 

　　

　　（3）eGFR<60ml/min（急性肾功能不全除外）；

　　 

　　

　　（4）肾组织活检诊断为糖尿病肾病。

　　 

　　

　　5.糖尿病肢端坏疽须具备以下条件之一：

　　 

　　

　　（1）经二级及以上医疗机构确诊，肢端皮肤存在坏疽；

　　 

　　

　　（2）严重下肢动脉血管狭窄或闭塞（血管狭窄≥50%）。

　　 

　　

　　复审年限：5年

　　 

　　

　　二十、慢性阻塞性肺疾病

　　

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊，同时胸部影像学提示肺气肿或慢性支气管炎改变，肺功能检查报告单提示阻塞性通气功能障碍（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC 小于 70%），如因多发肺大泡、严重呼吸困难等不宜肺功能检查，需提供相关影像学或化验检查。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　二十一、心脑血管术后抗栓治疗

　　

　　

　　主要是心脑血管术后的二级预防治疗（包括抗凝治疗及抗血小板治疗以及调脂等）。手术范围包括心脏瓣膜置换术、心脏冠状动脉搭桥术，血管（含脑血管）支架植入术、球囊扩张成形术。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　二十二、银屑病

　　

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊为银屑病，包括关节病型银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病和寻常型银屑病。银屑病需达到中重度，即BSA≥3%或PASI>3。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　二十三、支气管哮喘

　　

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊，有明确的支气管哮喘病史，肺功能检查FEV1＜80%预计值，同时符合以下至少一条：

　　 

　　

　　1.支气管舒张试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%且绝对值增加>200m1）；

　　 

　　

　　2.运动激发试验阳性（FEV1降低>10%且绝对值降低>200m1）；

　　 

　　

　　3.支气管激发试验阳性（FEV1降低≥20%）。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　二十四、重症肌无力

　　

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊，应同时具备以下2条：

　　 

　　

　　1.具有晨轻暮重的骨骼肌无力等临床症状，出现眼肌、四肢肌或咽喉肌或呼吸肌等受累症状，具有相关用药记录；

　　 

　　

　　2.以下临床检查化验指标，至少一项是阳性：

　　 

　　

　　（1）疲劳试验阳性；

　　 

　　

　　（2）新斯的明试验或腾喜龙试验阳性；

　　 

　　

　　（3）肌电图提示神经肌肉传递障碍或肌电图神经重复电刺激检查衰减阳性；

　　 

　　

　　（4）抗重症肌无力抗体（免疫学监测AchR—Ab滴度）升高；

　　 

　　

　　（5）胸部CT显示胸腺瘤。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　二十五、苯丙酮尿症

　　

　　

　　血浆氨基酸分析结果提示苯丙氨酸异常，经二级及以上医疗机构确诊为苯丙酮尿症，限18周岁及以下。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　二十六、股骨头坏死

　　

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊，符合下列条件两条或两条以上：

　　 

　　

　　1.临床症状、体征和病史:以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛，偶尔伴有膝关节疼痛，髋关节活动受限，常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水员等职业史；

　　 

　　

　　2.MRI的T1加权像显示带状或片状低信号影或 T2 加权像显示高信号或高低混合信号或双线征；

　　 

　　

　　3.X线片改变：水滴征、低密度征、新月征、断裂征、硬化征、变形征和修复征等表象；

　　 

　　

　　4.CT检查表现为股骨头内出现大小不等囊状透光区，囊状透光区边缘模糊，有高密度硬化骨。股骨头软骨面有不规则的断裂变形，股骨头塌陷变形，髋关节间隙变窄或消失。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　二十七、慢性肾脏病（非透析）

　　

　　

　　按照临床诊疗规范确诊为慢性肾脏病，肾脏损害病史＞3个月，经二级及以上医疗机构确诊，同时符合以下条件之一：

　　 

　　

　　1.估算的肾小球滤过率（eGFR）≤59（ml／min）或肌酐清除率（Ccr）＜50（ml／min）；

　　 

　　

　　2.血肌酐（Scr）≥160μmol／L。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　二十八、难治性肾病综合征

　　

　　

　　应同时满足以下所有条件：

　　 

　　

　　1.出现蛋白尿、水肿等临床表现，经二级以上医疗机构住院确诊为肾病综合征；

　　 

　　

　　2.反复发作（一个年度周期内发作两次及以上），单激素治疗效果差，需要联合免疫抑制剂治疗；

　　 

　　

　　3.尿液检验：尿蛋白≥3.5g/d；

　　 

　　

　　4.血液检验：血浆白蛋白〈30g/L，血脂升高。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　二十九、强直性脊柱炎

　　

　　

　　出现腰背痛、髋关节疼痛、晨僵、脊柱活动受限等症状之一，或伴发眼葡萄膜炎、肺上叶纤维化、心传导系统受累等表现之一，经二级以上医疗机构确诊为强直性脊柱炎，同时符合以下条件之一：

　　 

　　

　　1.骶髂关节压痛，“4”字征阳性，胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人，枕墙距＞0；

　　 

　　

　　2.影像学检查：显示骶髂关节炎改变。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　三十、儿童脑瘫

　　

　　

　　对发育中胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤，导致持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限，经二级及以上医疗机构确诊，需长期门诊康复治疗的，限18周岁及以下。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　三十一、原发（免疫性）血小板减少症（紫癜）

　　

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊，需长期门诊治疗的。同时符合以下所有条件：

　　 

　　

　　1.至少两次血常规检查提示血小板减少至≤50×109/L，外周血涂片未见异常；

　　 

　　

　　2.脾脏一般不大；

　　 

　　

　　3.骨髓细胞形态提示巨核细胞数量增多或正常，伴有成熟障碍；

　　 

　　

　　4.排除其他继发性血小板减少疾病。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　三十二、冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　

　　

　　经二级及以上医疗机构确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉CT或冠状动脉造影显示有冠脉狭窄≥50%。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　三十三、多发性硬化

　　

　　

　　经三级医疗机构确诊为多发性硬化，满足以下条件之一：

　　 

　　

　　1.近一年的2次门诊或1次住院治疗记录；

　　 

　　

　　2.符合影像学检查中枢神经系统多发性硬化标准的多发病灶；

　　 

　　

　　3.脑脊液检查存在寡克隆带。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　三十四、恶性肿瘤辅助治疗

　　

　　

　　病种范围参照恶性肿瘤门诊治疗，包括恶性肿瘤患者在门诊进行的与该疾病相关的辅助治疗，包括政策范围内中成药、中草药等治疗药品、医用耗材、医疗服务项目等。

　　 

　　

　　复审年限：3年

　　 

　　

　　三十五、视神经脊髓炎

　　

　　

　　经三级医疗机构确诊，需要长期门诊治疗的。

　　 

　　

　　1.AQP4-IgG阳性的NMOSD诊断标准：

　　 

　　

　　（1）至少1项核心临床特征；

　　 

　　

　　（2）用可靠的方法检测AQP4-1G阳性（推荐CBA法）；

　　 

　　

　　（3）排除其他诊断。

　　 

　　

　　2.AQP4-IgG阴性或AQP4-IgG未知状态的NMOSD诊断标准：

　　 

　　

　　（1）在1次或多次临床发作中，至少出现2项核心临床特征并满足下列全部条件：①至少1项临床核心特征为视神经类、急性LETM或延髓极后区综合征：②空间多发，2个或以上不同的临床核心特征：③满足MRI附加条件；

　　 

　　

　　（2）用可靠的方法检测AQP4-IgG阴性或未检测；

　　 

　　

　　（3）排除其他诊断。

　　 

　　

　　核心临床特征：

　　 

　　

　　（1）现神经炎；

　　 

　　

　　（2）急性脊髓炎；

　　 

　　

　　（3）极后区综合征，无其他原因能解释的发作性呃逆、恶心，呕吐；

　　 

　　

　　（4）急性脑干综合征；

　　 

　　

　　（5）急性间脑综合征，脑MRI有NMOSD特征性间脑病变；

　　 

　　

　　（6）大脑综合征伴有NMOSD特征性大脑病变。

　　 

　　

　　AQP4-IgG阴性或未知状态下NMOSD的MRI附加条件:

　　 

　　

　　（1）急性视神经炎：需头颅MRI有下列之一表现：①头颅MRI正常或仅有非特异性白质病变：②视神经长T2信号或T1增强信号>1/2视神经长度，或病变累及视交叉；

　　 

　　

　　（2）急性脊髓炎：长脊髓病变>3个连续椎体节段，或有髓炎病史的患者相应脊髓萎缩>3个连续椎体节段；

　　 

　　

　　（3）极后区综合征：延髓背侧/极后区病变；

　　 

　　

　　（4）急性脑干综合征：脑干室管膜周围变。

　　 

　　

　　复审年限：3年